Pflegebedürftigkeit und Pflegestufen

Was bedeutet Pflegebedürftigkeit?

Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn Hilfe wegen Krankheit oder Behinderung notwendig ist. Die gesetzliche Pflegeversicherung greift dann, wenn gewöhnliche und regelmäßig zu verrichtende Tätigkeiten des täglichen Lebens wegen Krankheit oder Behinderung dauerhaft - voraussichtlich jedoch für mindestens sechs Monate - nicht mehr in vollem Umfang durchgeführt werden können. Kein Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung wird durch eine kurzfristige Pflegebedürftigkeit (z.B. acht Wochen Hilfebedarf nach einer Oberschenkelfraktur) ausgelöst.

Welche Hilfeleistungen werden bei der Ermittlung der Pflegestufe berücksichtigt?

Die gesetzliche Pflegepflichtversicherung gewährt Ansprüche für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung.

Die hauswirtschaftliche Versorgung umfasst folgende Tätigkeiten, die im Rahmen der Begutachtung berücksichtigt werden:
Einkaufen, Kochen, Spülen, Reinigen der Wohnung, Beheizen der Wohnung sowie Wechseln und Waschen der Kleidung und Wäsche.

Die Grundpflege umfasst die Teilbereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität.

Die Verrichtungen der Körperpflege sind:
Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren und die Hilfe bei der Darm- und Blasenentleerung.

Zum Bereich der Ernährung zählt:
Hilfe bei der mundgerechten Zubereitung (hiermit ist nicht das Kochen bzw. die Zubereitung der Speise gemeint, sondern vielmehr z.B. das Kleinschneiden von Brot oder Fleisch) und die Aufnahme der Nahrung (z.B. das Füttern oder die Gabe von Sondenkost).

Zum Bereich der Mobilität gehören folgende berücksichtigungsfähige Hilfeleistungen:
Hilfe beim Aufstehen und Zubettgehen (einschließlich dem Umlagern im Bett), An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen sowie dem Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung (nur z.B. für Arzt- und Therapeutenbesuche, nicht jedoch für Spaziergänge).

Die Hilfe kann verschiedenartig geleistet werden. So kann eine vollständige Übernahme der einzelnen Verrichtungen, eine teilweise Übernahme, eine Unterstützung, eine Anleitung (zum selbständigen Durchführen) oder eine Beaufsichtigung erforderlich sein.

Wer stellt die Pflegestufe fest?

Die Pflegebedürftigkeit stellt die Pflegekasse bzw. der Träger der privaten Pflegepflichtversicherung fest.
Bei gesetzlich Versicherten lässt die jeweilige Pflegekasse durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) prüfen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt.
Bei privat Pflegeversicherten erfolgt diese Feststellung durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt des medizinischen Dienstes der privaten Pflegepflichtversicherung (Medicproof).
Der Gutachter macht in seinem Pflegegutachten einen Vorschlag, der grundsätzlich von der Pflegekasse übernommen wird. Die Pflegekasse ist nicht an die Empfehlung des Gutachters gebunden.

Wo findet die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit statt?

Die Begutachtung durch den Arzt des medizinischen Dienstes findet grundsätzlich im Haushalt des Pflegebedürftigen statt, bei vollstationärer Pflege im Pflegeheim.

Welche Voraussetzungen müssen für eine Einstufung in Pflegestufe I vorliegen?

Eine Pflegebedürftigkeit im Sinne der Stufe I (erhebliche Pflegebedürftigkeit) besteht, wenn bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens einmal täglich für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren dieser Bereiche Hilfebedarf besteht und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung notwendig sind.
Insgesamt muss der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen, wobei der Aufwand für die grundpflegerische Versorgung (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) mehr als 45 Minuten betragen muss.

Hier geht es zur Berechnung der Pflegestufe.

Welche Voraussetzungen müssen für eine Einstufung in Pflegestufe II vorliegen?

Für eine Einstufung in die Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftigkeit) muss mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten Hilfebedarf bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung bestehen.
Insgesamt muss der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung wöchentlich im Tagesdurchschnitt benötigt, mindestens drei Stunden betragen, wobei der Aufwand für die grundpflegerische Versorgung (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) mindestens zwei Stunden betragen muss.

Hier geht es zur Berechnung der Pflegestufe.

Welche Voraussetzungen müssen für eine Einstufung in Pflegestufe III vorliegen?

Für eine Einstufung in die Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftigkeit) muss täglich rund um die Uhr, auch nachts, Hilfebedarf bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung bestehen.
Insgesamt muss der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung wöchentlich im Tagesdurchschnitt benötigt, mindestens fünf Stunden betragen, wobei der Aufwand für die grundpflegerische Versorgung (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) mindestens vier Stunden betragen muss.
Ein nächtlicher Grundpflegebedarf bedeutet, dass jede Nacht bei einer oder mehreren grundpflegerischen Verrichtungen (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) Hilfe benötigt und die Nachtruhe des Pflegenden dabei unterbrochen wird.

Hier geht es zur Berechnung der Pflegestufe.

Welche Voraussetzungen müssen für eine Einstufung als Härtefall vorliegen?

Eine Einstufung als "Härtefall" erfolgt nur äußerst selten.
Voraussetzung ist, dass die Grundpflege für den Pflegebedürftigen auch des nachts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam (zeitgleich) erbracht werden kann oder Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens sieben Stunden täglich, davon wenigstens zwei Stunden in der Nacht, erforderlich ist.
Zusätzlich muss ständige Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich sein.
Eine Einstufung als Härtefall kommt beispielsweise bei Patienten mit Krebs-erkrankungen im Endstadium oder im Wachkoma in Betracht.

Wie wird ab 1. Juli 2008 die Einstufung in der Pflegeversicherung vorgenommen?

Hier wird sich zunächst nichts ändern. Lediglich bei einer dringenden Einstufung wegen Vorbereitung oder Sicherstellung der Versorgung z.B. nach einem Krankenhausaufenthalt, soll sich in der SPV die Zeit bis zum vorliegen einer Einstufung und damit der Feststellung des Leistungsanspruches erheblich verkürzen (vorgeschrieben sind künftig max. 1 Wochen).
Die PPV erledigte diese Verfahren - die in der Regel sehr eilig sind - bereits heute in der vom
Gesetzgeber jetzt geforderten Frist, womit sich für Sie als privat Versichertem also nichts Neues ergibt. Die „normale“ Einstufung darf künftig noch max. 5 Wochen dauern. Auch diese Frist hält die PPV heute in den meisten Fällen bereits ein.
Die Einstufungskriterien und der damit verbundene Begriff der Pflegebedürftigkeit soll in einem späteren Verfahren – vermutlich in der nächsten Legislaturperiode – auf Anpassungsbedarf hin überprüft werden.

Gibt es ab 1. Juli 2008 auch ohne Einstufung Leistungen?

Ja, aber nur bei vorliegender Demenz bzw. psychischen Erkrankungen oder geistigen Behinderungen wenn ein zusätzlich Hilfebedarf in der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung besteht, der noch nicht das Maß der Pflegestufe I erreicht. Hier wird ein eigenes Feststellungsverfahren entwickelt, bei dem der körperliche Hilfebedarf (der sonst mindestens zu Pflegestufe I führen musste) eine untergeordnete Rolle spielen wird.

Wie kann ich mich gegen eine "falsche" Einstufung bzw. Ablehnung wehren?

Falls der Pflegebedürftige mit der jeweiligen Entscheidung nicht einverstanden ist, kann er Widerspruch einlegen. Wird der Widerspruch abgewiesen, kann Klage beim Sozialgericht erhoben werden.
Ein Widerspruch ist immer schriftlich mit Begründung zu stellen. Sinnvoll kann es sein, vorab Einsicht in das Gutachten zur Einstufung der Pflegebedürftigkeit zu nehmen.

Wie wird der zeitliche Hilfebedarf bei Kindern ermittelt?

Die in der Pflegeversicherung maßgeblichen Verrichtungen können auch von gesunden Kindern nicht oder nur teilweise eigenständig durchgeführt werden. Daher wird bei der Begutachtung eines pflegebedürftigen Kindes der zeitliche Mehraufwand in den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität sowie ein ggf. bestehender zusätzlicher Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung gegenüber einem gesunden Kind bei der Ermittlung des zeitlichen Hilfebedarfes berücksichtigt.

Ist ein Schwerbehinderter automatisch leistungsberechtigt in der gesetzlichen Pflegeversicherung?

Nein, denn die Feststellung der Schwerbehinderung und der Pflegebedürftigkeit unterscheiden sich grundsätzlich voneinander. Die Art und der Grad der Behinderung sagen nicht zwangsläufig und in jedem Fall etwas über einen pflegerischen Bedarf bei bestimmten Verrichtungen aus. Schwerbehinderte erhalten daher nur dann Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung, wenn sie mindestens die Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllen.