Versicherungslexikon

Kapitaldeckungsverfahren

Bei dem in der privaten Krankenversicherung (PKV) verwendeten Anwartschaftsdeckungsverfahren oder Kapitaldeckungsverfahren wird der Beitrag bei Versicherungsbeginn so kalkuliert, dass er unter ansonsten gleichen Voraussetzungen grundsätzlich über die gesamte Vertragslaufzeit konstant bleibt. Vereinfacht ausgedrückt heißt dies: Der Versicherte erwirbt in jüngeren Jahren eine Anwartschaft darauf, dass sein Beitrag im Grundsatz über die gesamte Vertragslaufzeit unverändert bleibt.

Dazu wird in den Anfangsjahren der Laufzeit eines Krankenversicherungsvertrags ein Beitrag erhoben, der höher ist als das augenblickliche Risiko der betreffenden Person. Diese Differenz, der so genannte Sparbeitrag, wird in der Alterungsrückstellung verzinslich angesammelt. Später, wenn der zu entrichtende Beitrag aufgrund des gestiegenen Lebensalters - und damit in der Regel auch einer verstärkten Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen - nicht mehr für die benötigten Versicherungsleistungen ausreicht, werden die in der Alterungsrückstellung angesammelten Mittel - für den Versicherten unbemerkt - zur Abdeckung dieser Finanzierungslücke eingesetzt. Damit werden Beitragssteigerungen aufgrund des Älterwerdens grundsätzlich ausgeschlossen.

Da jeder Versicherte die später fälligen Leistungen selber anspart, sorgt - anders als beim Umlageverfahren der Sozialversicherungen - jeder Versicherte im Prinzip für sich selbst vor.

Dies macht die PKV gegenüber der demographischen Entwicklung weitgehend unempfindlich. Allerdings kann auch das Anwartschaftsdeckungsverfahren unvorhersehbare Entwicklungen, wie zum Beispiel die überdurchschnittlichen Kostensteigerungen im Gesundheitswesen und die nicht vorhersehbaren Steigerungen der Lebenserwartung nicht auffangen.


Verwandte Einträge: Alterungsrückstellung, Beitrag

Karenzzeit

Vereinbarter leistungsfreier Zeitraum, in dem in der Krankentagegeldversicherung (private Krankenversicherung) ab Beginn der festgestellten Arbeitsunfähigkeit noch kein Krankentagegeld gezahlt wird. Bei Arbeitnehmern muss die Karenzzeit mindestens dem Zeitraum der gesetzlichen Lohnfortzahlung entsprechen.

Kassenarzt

Kassenarzt ist die umgangssprachliche Bezeichnung für einen niedergelassenen Vertragsarzt, der durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) zugelassen ist. Der Arzt ist berechtigt die Kosten der Behandlung von GKV-Versicherten über eine Kassenärztliche Vereinigung (KV) mit den gesetzlichen Krankenkassen abzurechnen.
Die Vertragsärzte bzw. Kassenärzte sind bei ihrer Behandlung dem § 12 Sozialgesetzbuch V (SGB V) unterworfen. Das medizinische Behandeln der gesetzlich Versicherten darf nur "wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig" sein.

Fehlt einem Arzt die Kassenzulassung, so kann die Abrechnung ärztlicher oder zahnärztlicher Leistungen nur auf privatrechtlicher Basis gegenüber den Patienten erfolgen. Bei der Behandlung eines Privatpatienten handelt der Arzt im Auftrag des Patienten.

Die Gebühren für privatärztliche Behandlung, auch im Rahmen so genannter IGEL-Leistungen (Individuelle Gesundheitsleistungen) richtet sich nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. bei Zahnärzten nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Die Tarife der PKV erstatten die Kosten in der Regel bis zum Dreieinhalbfachen der in der GOÄ/GOZ festgelegten Gebührensätze, einige Tarife leisten sogar darüber hinaus.

In der PKV steht nach den Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (PKV-Verband) der versicherten Person die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei.


Verwandter Eintrag: Gebührenordnung

Kindernachversicherung

Bei der Mitversicherung von Neugeborenen besteht in der privaten Krankenversicherung (PKV) unter bestimmten Voraussetzungen ein Kontrahierungszwang. Der Versicherungsschutz beginnt dann ohne Wartezeiten und rückwirkend zum ersten des Geburtsmonats.

 

Voraussetzungen:

  • Am Tage der Geburt muss ein Elternteil mindestens drei Monate bei dem Versicherer versichert sein.
  • Die Anmeldung zur Versicherung muss spätestens zwei Monate nach dem Tag der Geburt rückwirkend zum Ersten des Geburtsmonats erfolgen.
  • Der Versicherungsschutz des Neugeborenen darf nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein (§ 2.2 Musterbedingungen Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung). Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist.
Klinik-Card

Mit der Klinik-Card kann sich ein Versicherter der Privaten Krankenversicherung (PKV) im Krankenhaus als Privatpatient ausweisen.

Die Card wird bei der Aufnahme zu einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung im Krankenhaus vorgelegt. Das Krankenhaus kann der Card entnehmen, welchen Versicherungsschutz der Patient im Bereich der allgemeinen Krankenhausleistungen und Unterbringung (Ein- oder Zweibettzimmer) hat.
Je nach Versicherungsschutz rechnet das Krankenhaus aufgrund der Klinik-Card die allgemeinen Krankenhausleistungen (Pflegesätze, Fallpauschalen etc.) sowie Zuschläge für eine gesondert berechenbare Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer unmittelbar mit dem Versicherungsunternehmen ab. Der Versicherte muss hier also nicht in Vorleistung treten.
Zudem werden durch die Klinik-Card die Aufnahmeformalitäten im Krankenhaus vereinfacht.

Der Einsatz der Klinik-Card ist für PKV-Versicherte freiwillig.

In besonderen Fällen (zum Beispiel Leistungsausschluss, Zahlungsverzug) kann der Versicherer die Ausstellung der Card verweigern.

Die Card für Privatversicherte, die eine Weiterentwicklung der Klinik-Card ist, wird seit April 1996 von den meisten Krankenversicherungsunternehmen an ihre Kunden ausgegeben.


Verwandte Einträge: Card für Privatversicherte, DKV-Card

Kombinationsleistung

Kombinationsleistung ist ein Begriff aus dem Pflegebereich. Der Pflegebedürftige nimmt Sachleistungen (Pflegedienst) und Pflegegeld (private Personen) in Anspruch. Der Rechnungsbetrag des Pflegedienstes liegt unterhalb des Höchstsatzes des festgestellten Pflegegrades. Das Pflegegeld ist um den Prozentsatz zu senken, in dem der Pflegebedürftige Kosten der Sachleistungen nicht aufbraucht.

Konkludentes Handeln

Eine "konkludente Handlung" wird auch "schlüssige Handlung" genannt. Es bezeichnet in der Rechtswissenschaft eine (die ausdrückliche Erklärung ersetzende) Handlung, die auf einen bestimmten Willen schließen (konkludieren) lässt. Abzugrenzen hiervon ist das Schweigen, welches in der Regel (aber nicht unbedingt so bei Kaufleuten) keine Willenserklärung darstellt.

Im Zivilrecht spricht man von einer konkludenten Willenserklärung, wenn sie ohne ausdrückliche Erklärung durch schlüssiges Verhalten abgegeben wird. Die Willenserklärung wird also aus den Handlungen des Erklärenden abgeleitet.

Weicht zum Beispiel der Inhalt des Versicherungsscheins vom Antrag ab und nimmt der Antragsteller dies nach ausdrücklicher Kennzeichnung und Belehrung des Versicherers über die Rechtsfolgen ohne Widerspruch hin, so gilt das Schweigen des Antragstellers als Genehmigung der Abweichung.

Kostenerstattungsprinzip

Bei der Erstattung von Behandlungskosten wird zwischen dem Kostenerstattungs- und dem Sachleistungsprinzip unterschieden.

  • Beim Sachleistungsprinzip weist sich der Patient durch seine Versichertenkarte als Mitglied einer Krankenkasse (Gesetzliche Krankenversicherung/GKV) aus und erhält dafür die Leistungen, die für wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig (nach § 12 des 5. Sozialgesetzbuches) gehalten werden; dies ist nicht gleichzusetzen mit: Optimal.
  • Beim Kostenerstattungsprinzip wird der Patient als Selbstzahler (Privatpatient) zu den Sätzen der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) behandelt, bezahlt seine Rechnung direkt an den Arzt und lässt sich den erstattungsfähigen Anteil durch seine Krankenversicherung erstatten.

Das Prinzip der Kostenerstattung wird überwiegend in der Privaten Krankenversicherung (PKV) angewendet. Der Versicherte/Patient schließt mit dem Leistungsträger (Arzt, Heilpraktiker, Masseur etc.) einen Behandlungsvertrag und ist demnach direkt gegenüber dem Leistungsträger zahlungspflichtig. Die Krankheitskosten werden dem Versicherten nach Maßgabe seines Versicherungsschutzes von seiner PKV erstattet.
Eine Ausnahme von diesem Prinzip in der PKV gilt insbesondere für die medizinisch notwendige stationäre Krankenhausbehandlung, da hier die PKV gegenüber dem Krankenhaus direkt eine Zahlungsverpflichtung per Kostenübernahmebestätigung bzw. über die Card für Privatversicherte übernimmt.

Seit dem 1. Januar 2004 besteht für alle gesetzlich Versicherten ein Wahlrecht zwischen dem Kostenerstattungsprinzip und dem Sachleistungsprinzip (früher nur für freiwillig Versicherte möglich). Gesetzlich Versicherte, die nach dem Kostenerstattungsprinzip verfahren, begleichen ihre Rechnung nach abgeschlossener Behandlung direkt beim Arzt und reichen diese ihrer zuständigen Krankenkasse ein. Die Krankenkasse erstattet nach Kassensätzen.

Der Vorteil des Kostenerstattungsprinzips liegt darin, dass die Behandlungskosten für den Patienten transparent werden. Der Nachteil für den Patienten liegt darin, dass Behandlungskosten vorfinanziert werden müssen - dies jedoch nur, wenn die Krankenkasse oder Krankenversicherung nicht innerhalb der Zahlungsfrist des Leistungsträgers erstatten kann.


Verwandter Eintrag: Sachleistungsprinzip

Angebot zur privaten Krankenversicherung einholen

Krankengeld

Das Krankengeld ist eine verdienstabhängige Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bei Arbeitsunfähigkeit des Versicherten für den Zeitraum, in dem dieser kein beitragspflichtiges Arbeitsentgelt erhält. Krankengeld wird in der Regel nach Beendigung der gesetzlichen Lohnfortzahlung gezahlt. Die Höhe des Krankengeldes ist gesetzlich auf 70 Prozent des erzielten regelmäßigen Arbeitsentgelts (maximal auf 70 Prozent der Beitragsbemessungsgrenze) begrenzt. Das Krankengeld darf 90 Prozent des Nettoarbeitseinkommens nicht übersteigen. Vom Krankengeld sind Beiträge zur Renten- und Arbeitslosenversicherung zu zahlen. Der Anspruch auf Krankengeld besteht wegen derselben Krankheit für maximal 78 Wochen innerhalb von drei Jahren.

In der privaten Krankenversicherung (PKV) spricht man von Krankentagegeld oder Tagegeld. Die Leistungen richten sich in der PKV nach dem versicherten Tarif.


Verwandter Eintrag: Krankentagegeld

Krankenhaustagegeld

Die Krankenhaustagegeldversicherung bei einer privaten Krankenversicherung (PKV) soll die zusätzlichen finanziellen Aufwendungen abdecken, die bei einem Krankenhausaufenthalt entstehen. Für jeden Tag eines medizinisch notwendigen stationären (nicht bei teilstationären) Krankenhausaufenthaltes wird ein fester, vereinbarter Tagessatz unabhängig von den tatsächlich entstehenden Kosten geleistet. Die Krankenhaustagegeldversicherung zählt somit zu den Summenversicherungen. Eine Krankenhaustagegeldversicherung kann nur innerhalb bestimmter Mindest- und Höchstgrenzen vereinbart werden.

Krankentagegeld

Die private Krankenversicherung (PKV) bietet zum Ausgleich eines Verdienstausfalls durch Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit oder Unfall die Krankentagegeldversicherung an. Die Leistung erfolgt durch Zahlung des vereinbarten Krankentagegeldes, bei Arbeitnehmern in der Regel ab dem Ende der gesetzlichen Lohnfortzahlung. Arbeitnehmer können das Krankentagegeld maximal bis zur Höhe des regelmäßig entgangenen Nettoentgelts vereinbaren (Durchschnittsnettoeinkommen der letzten zwölf Monate).

Selbstständige haben die Möglichkeit, die Krankentagegeldversicherung mit gestaffelten Karenzzeiten nach ihren finanziellen Bedürfnissen zu gestalten. Auch Selbstständige können das Krankentagegeld nur bis zur Höhe ihres Nettoeinkommens (75 Prozent des Umsatzes oder Bruttoeinnahmen minus zu zahlender Steuer minus zu zahlender Sozialversicherungsbeiträge) abschließen.

Krankenversicherung der Rentner (KVdR)

Die KVdR ist eine Krankenversicherung für die in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) pflichtversicherten  Rentner. Sie stellt keine eigenständige Institution dar, sondern wird von der Krankenkasse geführt, bei der der Versicherte vor Rentenbeginn zuletzt versichert war.

Als Alternative bietet die private Krankenversicherung (PKV) den Standardtarif an. Der Standardtarif ist ein spezieller, brancheneinheitlicher Vollkosten-Tarif der PKV, den Versicherte in Anspruch nehmen können, die das 65. Lebensjahr vollendet haben und eine Vorversicherungszeit von mindestens zehn Jahren in einem zuschussberechtigten Versicherungsschutz nachweisen können. Die Leistungen des Standardtarifs bieten einen Mindestversicherungsschutz, der den Leistungen der GKV vergleichbar ist. Der Beitrag darf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV nicht übersteigen.

Krankheitskostenteilversicherung

Bezeichnung für Versicherungstarife der privaten Krankenversicherung (PKV) mit Leistungen für nur bestimmte Teilbereiche wie zum Beispiel für ambulante oder stationäre Heilbehandlungen.

Krankheitskostenteilversicherungen spielen eine große Rolle zur Ergänzung der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), aber auch der PKV.


Verwandter Eintrag: Zusatzversicherung

Krankheitskostenvollversicherung

Eine Krankheitskostenvollversicherung in der privaten Krankenversicherung (PKV) umfasst den Versicherungsschutz für ambulante, stationäre und evtl. zahnärztliche Heilbehandlung sowie eventuell eine Krankentagegeld- und evtl. eine Krankenhaustagegeldversicherung. Sie setzt sich aus Baustein- oder Kompakttarifen zusammen. Der Versicherungsnehmer (VN) kann den Versicherungsschutz je nach Versicherungsart im Leistungsumfang unterschiedlich gestalten und kombinieren. Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) steht dem Versicherten die Wahl unter allen niedergelassenen Ärzten, Zahnärzten und Krankenhäusern ohne Einschränkung frei. Je nach Tarif werden auch die Wahlleistungen im tariflichen Umfang von der PKV erstattet. Bei den meisten angebotenen Tarifen ist auch die Behandlung durch Heilpraktiker und Psychotherapeuten versichert.

Bei Arbeitnehmern zahlt der Arbeitgeber einen Zuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag, wenn die Leistungen der PKV der Art nach denen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen. Dass bestimmte Tarife einen zur GKV mindestens gleichwertigen Versicherungsschutz bieten, wird dem Versicherer durch das Aufsichtsamt für das Versicherungswesen bescheinigt. Die Höhe des Arbeitgeberzuschusses beträgt 50 Prozent des Beitrags, den der Arbeitnehmer für seine private Krankenversicherung bezahlt - mit dem GKV-Finanzierungsgesetz 2010 jedoch höchstens 7,3% des Bruttoeinkommens. Der Zuschuss umfasst auch Beiträge von Familienangehörigen, für die in der GKV ein Anspruch auf Familienversicherung bestünde.

Kuren

In der privaten Krankenversicherung (PKV) besteht bei Kuren laut § 5 MB/KK (Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung) keine Leistungspflicht. Jedoch sehen einige Tarife Leistungen für Medikamente, physikalische Maßnahmen sowie die sonstigen typischen Kurmittel vor. Andere Versicherer zahlen bei Kuraufenthalten ein Tagegeld oder bieten spezielle Kurtarife an. Auch im Rahmen der so genannten "Anschlussheilbehandlungen" gibt es in der PKV besondere Regelungen.

Kurzzeitpflege

Zeitweilige, von bis zu acht Wochen pro Kalenderjahr beschränkte Pflege in einer vollstationären Pflegeeinrichtung.
Eine Aufteilung der acht Wochen auf das Kalenderjahr ist möglich.
Es besteht Pflegebedürftigkeit und der medizinische Dienst hat Pflegegrad 2 – 5 festgestellt.

Kurzzeitpflege kann in Anspruch genommen werden, wenn 
• im Anschluss an eine stationäre Behandlung oder
• in einer Krisensituation
• vorübergehend eine häusliche oder
• teilstationäre Pflege nicht möglich ist.


Die versicherten Kosten für Kurzzeitpflege sind auf 1.612 Euro begrenzt. Versichert sind:
• pflegebedingten Kosten,
• soziale Betreuung,
• Ausbildungsumlage/Zuschläge,
• medizinische Behandlungspflege und
• zusätzlicher Betreuungszuschlag nach § 43b SGB XI.

Zum Beispiel sind die Kosten für einen Ein- oder Zweibettzimmer-Zuschlag sowie Investitionskosten nicht abgedeckt. Sie sind vom Pflegebedürftigen selbst zu tragen.