Versicherungslexikon

Sachleistungsprinzip
Das Sachleistungsprinzip ist das Strukturprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die Versicherten erhalten im Krankheitsfall die erforderlichen medizinischen Gesundheitsleistungen, ohne selbst in Vorleistung treten zu müssen, als Naturalleistungen. Das Sachleistungsprinzip verpflichtet die Krankenkassen, eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts sicherzustellen.

Hierfür schließen die Krankenkassen Verträge mit den Leistungserbringern wie zum Beispiel Vertrags(zahn)ärzten, Krankenhäusern und Apotheken bzw. deren Verbänden, damit im Krankheitsfall die erforderlichen Leistungen erbracht werden können. Ausnahmen vom Sachleistungsprinzip, das heißt die Leistungsgewährung nach dem Kostenerstattungsprinzip, müssen gesetzlich erlaubt sein.

Gegen das Sachleistungsprinzip wird teilweise eingewandt, es führe zu einer vermehrten Inanspruchnahme von Leistungen, da für die Versicherten keine Transparenz hinsichtlich der Preise und Kosten bestehe. Seit Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes können die Versicherten von ihren Krankenkassen Auskunft über in Anspruch genommene Leistungen und Kosten verlangen.

Seit dem 1. Januar 2004 ist es allen GKV-Versicherten möglich, zwischen dem Sachleistungsprinzip und dem Kostenerstattungsprinzip zu wählen. Dies war bisher den freiwilligen Mitgliedern sowie ihren nach § 10 Sozialgesetzbuch V (SGB V) versicherten Familienangehörigen vorbehalten.

Sachversicherung

Bei einer Einteilung der Versicherungszweige nach Art des Risikos in Personenversicherungen und Nichtpersonenversicherungen zählt die Sachversicherung zu letzteren. Nach Art der Bedarfsdeckung versichert die Sachversicherung Sachinteressen und zählt nach dieser Einteilung zu den Schadensversicherungen. Ein typisches Beispiel ist die Hausratversicherung.

Sanatorium

Ein Sanatorium (Heilanstalt) bezeichnet meist Kurkliniken oder Kurbäder.

In der privaten Krankenversicherung (PKV) müssen stationäre Heilbehandlungen in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen, dem Versicherer zur vorherigen Genehmigung angezeigt werden. Handelt es sich nicht um eine medizinisch notwendige stationäre Krankenhausbehandlung, sondern zum Beispiel um eine Kur, besteht in der Regel kein Versicherungsschutz. Auch bei der so genannten "Anschlussheilbehandlung" sind Besonderheiten zu beachten.

Die meisten Versicherer bieten inzwischen spezielle "Kurtarife" an.

Schadenminderungspflicht

Die Schadenminderungspflicht zählt zu den Obliegenheiten des Versicherungsnehmers (VN). Vor, bei und nach Eintritt eines Versicherungsfalles ist der VN zur Minderung des Schadens verpflichtet. In der privaten Krankenversicherung bedeutet dies vor allem, dass der Versicherte im Krankheitsfall die ärztlichen Anordnungen gewissenhaft befolgt um seine Gesundheit wiederherzustellen und alles unterlässt, was seiner Genesung schadet.

Schadensversicherung

Nach Art der Bedarfsdeckung spricht man einerseits von einer Schadensversicherung und andererseits von einer Summenversicherung. Bei der Schadensversicherung werden Sach-, Vermögens- und Personenschäden im Rahmen der vereinbarten Summe je nach ermittelter Schadenhöhe gedeckt.

Schweigepflicht
Wegen möglicherweise notwendiger Überprüfungen der Anträge und im Schadensfall müssen der Antragsteller und die zu versichernden volljährigen Personen die Private Krankenversicherung (PKV) von der Schweigepflicht entbinden.
Ohne Entbindung kann kein Antrag angenommen werden.
Selbstbeteiligung

Unter Selbstbeteiligung (auch Selbstbehalt, Kostenbeteiligung oder Zuzahlung genannt) versteht man im Versicherungswesen den Anteil, den der Versicherungsnehmer im Versicherungsfall selbst zu tragen hat (entweder jährlich oder pro Schadensfall).

In der Privaten Krankheitskostenversicherung kann der Versicherte durch Wahl eines Tarifs mit Selbstbehalt seine Versicherungsprämie reduzieren. Es werden Tarife mit absoluter, prozentualer oder fallbezogener Selbstbeteiligung angeboten. Nur darüber hinaus gehende Summen werden von der Versicherung bezahlt.

Der absolute Selbstbehalt bezeichnet einen Betrag, bis zu dem der Versicherte die Behandlungskosten eines Jahres selbst trägt. Darüber hinaus erfolgt die Erstattung zu 100 Prozent. Hingegen bezieht sich der prozentuale Selbstbehalt nur auf einen prozentualen Anteil des Rechnungsbetrags. Die private Krankenversicherung (PKV) erstattet also bereits ab der ersten Rechnung beispielsweise 80 Prozent. Daneben gibt es auch noch Mischformen zwischen absolutem und prozentualem Selbstbehalt: Bis zu einem bestimmten, im Tarif festgelegten Betrag, wird nur ein prozentualer Anteil des Rechnungsbetrags gezahlt - wird dieser Betrag überschritten, wird zu 100 Prozent erstattet. Beim fallbezogenen Selbstbehalt werden Selbstbehalte für einzelne Leistungen (zum Beispiel je Arztbesuch oder Rezept) festgelegt. Zumeist gibt es für die fallbezogenen Selbstbehalte eine Maximalgrenze.

In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist die eingeführte Selbstbeteiligung eine Möglichkeit (auf Wunsch des freiwillig Versicherten), Beiträge durch einen Selbstbehalt zu reduzieren. Bedingung ist die Vereinbarung des Kostenerstattungsprinzips. Weiterhin bieten einige Krankenkassen inzwischen einen Wahltarif mit Selbstbeteiligung an, an den der Versicherte bei einem Tarifwechsel dann drei Jahre gebunden ist.

Solidaritätsprinzip

In der Sozialversicherung wird das Solidaritätsprinzip angewandt, die Private Krankenversicherung hingegen beruht auf dem Äquivalenzprinzip.

Das Solidaritätsprinzip ist die strukturelle Basis der Gesetzlichen Kranken-, Unfall-, Renten-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung. Es besagt, dass sich der Leistungsanspruch in der Regel nach der Bedürftigkeit und nicht nach dem individuellen Risiko der Versicherten richtet. Das Solidaritätsprinzip lässt sich kurz durch den Grundsatz „Einer für alle, alle für einen“ charakterisieren.
Im Unterschied zur Privaten Krankenversicherung besteht Kontrahierungszwang. Die Versicherungsbeiträge werden nicht nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten (Risiko und Leistung) festgesetzt, sondern nach sozialen Aspekten als Prozentsatz des Lohns/Gehalts. Daraus folgt eine Einkommensumverteilung zu Gunsten des sozial schwächer gestellten Teils der Bevölkerung.
Leistungen werden insgesamt nur bei Notwendigkeit erbracht und richten sich grundsätzlich nach der individuellen Bedürftigkeit. Die Dauer der Zugehörigkeit bzw. die fehlende Inanspruchnahme von Leistungen über längere Zeit führen nicht zu einer Leistungsberechtigung im Sinne eines Ansparens von Leistungen.

Beim Äquivalenzprinzip wird der Versicherungsbeitrag unter wirtschaftlichen Aspekten anhand des individuellen Gesundheitsrisikos, das der Versicherte zu Vertragsbeginn darstellt (Eintrittsalter, Gesundheitszustand, Geschlecht) sowie den zu erbringenden Leistungen (Tarif) und der Höhe einer vereinbarten Selbstbeteiligung ermittelt. Unterschiedliche Wahlleistungen gibt es zum Beispiel beim Krankenhausaufenthalt, beim Zahnersatz, bei der Erstattung von Heilpraktikerkosten, beim Krankentagegeld und beim Krankenhaustagegeld.

Sozialgesetzbuch (SGB)

Im SGB wurde die Vielzahl von Sozialversicherungsgesetzen, die nur in Einzelgesetzen existierten, zusammengefasst und u. a. die Reichsversicherungsordnung (RVO) abgelöst. Die Leistungsbereiche der Sozialversicherung wurden seit 1975 sukzessive in das SGB aufgenommen.

Sozialversicherung
Die Sozialversicherung ist ein vom Staat geschaffenes, auf Versicherungspflicht beruhendes Vorsorgesystem. Die Sozialversicherung besteht aus gesetzlicher Kranken-, Pflege-, Unfall- und Rentenversicherung und hat die Aufgabe, den Eintritt bestimmter Risiken zu verhüten und bei Eintritt solcher Risiken ungeplante Ausgaben und Verluste an Arbeitseinkommen unter Beachtung sozialer Ziele ganz oder teilweise auszugleichen. Im Gegensatz zur Individualversicherung berechnen sich die Beiträge nach dem Einkommen des Versicherten (Solidaritätsprinzip), nicht nach der Höhe des Risikos. Als Versicherungsumfang bietet die Sozialversicherung lediglich eine Grundversorgung.
Sozialversicherungsabkommen

Auslandsreisende können in den Ländern, mit denen ein Sozialversicherungsabkommen besteht, Krankenversicherungsleistungen nach deutschem Recht erhalten. Das heißt, dass sich in den Ländern, mit denen ein Sozialversicherungsabkommen besteht, die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) an den Behandlungskosten bis zu der Höhe, die auch im Inland entstanden wären, beteiligt.

In der Privaten Krankenversicherung regelt sich der Geltungsbereich nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen.

Standardtarif (ST)

Der Standardtarif (ST) ist ein spezieller, brancheneinheitlicher Vollkosten-Tarif der privaten Krankenversicherung (PKV), den Versicherte in Anspruch nehmen können, die das 65. Lebensjahr vollendet haben und eine Vorversicherungszeit von mindestens zehn Jahren in einem zuschussberechtigten Versicherungsschutz nachweisen können.

Die Leistungen des Standardtarifs bieten einen Mindestversicherungsschutz, der den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vergleichbar ist. Der Beitrag darf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV nicht übersteigen.

Stationäre Zusatzversicherung

Die private Krankenversicherung (PKV) bietet stationäre Zusatzversicherungen für die in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versicherten Personen an. Die Zusatzversicherung deckt die Kosten der Inanspruchnahme von Wahlleistungen (Gegensatz: Regelleistungen) bei einem stationären Krankenhausaufenthalt ab. Versichert sind üblicherweise die Betreuung durch die leitenden Ärzte (Chefärzte), die Mehrkosten für Ein- oder Zweibettzimmer, Zuschläge für besondere Leistungen (zum Beispiel Grundgebühr für Fernsehmiete) sowie der medizinisch notwendige Transport im Krankenwagen und/oder Rettungshubschrauber.

Bei Nichtinanspruchnahme der Wahlleistungen erhält der Versicherte in vielen Tarifen ein Tagegeld für jeden Tag eines stationären Krankenhausaufenthalts

Summenversicherung

Nach Art der Bedarfsdeckung wird zwischen der Summenversicherung und der Schadensversicherung unterschieden. Bei der Summenversicherung wird im Versicherungsfall nicht der jeweilige Schadenwert, sondern die bei Vertragsabschluss vereinbarte Summe geleistet. In der Krankenversicherung gehörten die Kranken- und die Krankenhaustagegeldversicherung zu den Summenversicherungen.