Die Unterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung
Zwischen der GKV und der PKV bestehen erhebliche Unterschiede.
Die wichtigsten haben wir hier für Sie zusammengestellt:
| PKV | GKV |
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| Rechtsgrundlagen | |
| Der Versicherungsvertrag kommt nach privatrechtlichen Bestimmungen, (insbesondere nach dem Versicherungsvertragsgesetz – VVG) zu Stande. Den Versicherungsschutz kann der Versicherer grundsätzlich nicht einseitig verändern. | Die gesetzliche Krankenversicherung richtet sich nach den öffentlich-rechtlichen Vorschriften des Sozialgesetzbuches (insbesondere nach dem 5. Buch – SGB V), die die Versicherung als Pflichtmitglied, freiwilliges Mitglied oder Familienversicherter regeln. Der Gesetzgeber kann den Inhalt des Versicherungsschutzes jederzeit auch zum Nachteil der Versicherten verändern (z.B. durch Leistungseinschränkungen oder Einführung/Erhöhung von Eigenanteilen). |
| Versicherungsschutz für jede Person nach ihrem Bedarf | |
| In der PKV gilt der Grundsatz der individuellen Versicherung. Für jede Person wird ein „eigener Versicherungsschutz“ mit einem eigenen Beitrag vereinbart. | Über das Mitglied können Familienmitglieder (Ehegatte/eingetragener gleichgeschlechtlicher Lebenspartner; Kinder) unter bestimmten Bedingungen beitragsfrei mitversichert werden. |
| Der Umfang des Versicherungsschutzes kann für jeden Einzelnen individuell ausgewählt werden. Die DKV bietet eine Vielzahl von verschiedenen Tarifen - vom Einsteiger- über den Top- bis zum Premium-Schutz; mit und ohne Eigenanteil – an. | Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen ist, von wenigen Ausnahmen abgesehen, einheitlich festgelegt. |
| Beitragsberechnung in PKV und GKV | |
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Für den Beitrag sind in der PKV Alter, Geschlecht, Gesundheitszustand zu Beginn der Versicherung und der Umfang des gewählten Versicherungsschutzes ausschlaggebend. Wenn Sie wissen möchten, was eine private Krankenversicherung bei der DKV kostet, schauen Sie in den Beitragsrechner oder lassen sich anhand unserer Bedarfsanalyse einen Versorgungsvorschlag unterbreiten. | Die Beiträge in der GKV werden abhängig vom Einkommen des Mitglieds berechnet (bis zur Beitragsbemessungsgrenze). Dabei zahlen freiwillige Mitglieder grundsätzlich auch Beiträge für andere Einkünfte als Arbeitsentgelt/-einkommen, z. B. für Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung. |
| Vorsorge für das Alter | |
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Mit zunehmendem Alter steigt die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen, und damit steigen auch die Gesundheitskosten. Damit die Krankenversicherung dadurch nicht teurer wird, bildet die PKV sog. Alterungsrückstellungen: Die Beiträge beinhalten einen Sparanteil, der „auf die hohe Kante gelegt“ wird und später altersbedingte Beitragssteigerungen vermeidet. Die Gesamthöhe der von der DKV gebildeten Alterungsrückstellungen betrug Ende 2005 über 16,5 Mrd. Euro. |
Die Mittel für die GKV werden durch die Beiträge der Versicherten aufgebracht. Daraus werden die Leistungen für die Versicherten bezahlt. Rückstellungen bildet die GKV nicht. Reichen die Einnahmen nicht aus, um die Ausgaben zu decken, muss die Krankenkasse ihren Beitragssatz erhöhen. Mit Einführung des Gesundheitsfonds zum Januar 2009 kam es zu einigen Änderungen: |
| Behandler | |
| Der privat Krankenversicherte hat die freie Wahl unter allen niedergelassenen approbierten Ärzten (für die Behandlung durch einen Facharzt ist keine Überweisung erforderlich), Zahnärzten, - je nach gewähltem Tarif:- Heilpraktikern und unter allen öffentlichen und privaten Krankenhäusern (die meisten Tarife der DKV sichern hier auch Chefarztbehandlung und Ein- oder Zweibettzimmer ab). Auf besondere Verordnung hin können auch Krankengymnasten, Masseure (und medizinische Bademeister, Logopäden usw. in Anspruch genommen werden. | Eine Behandlung ist nur durch Vertragsärzte und Vertragszahnärzte bzw. - aufgrund von Überweisungen - durch medizinische Hilfsberufe möglich. Kosten für Heilpraktiker werden nicht übernommen. Im Falle einer stationären Behandlung hat der einweisende Arzt den Versicherten in das nächstgelegene geeignete Krankenhaus einzuweisen |
| Praxisgebühr | |
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Die Praxisgebühr fällt für Privat Krankenversicherte nicht an. |
Die Praxisgebühr ist vor Behandlungsbeginn zu zahlen und fällt in der Regel einmal im Vierteljahr beim ersten Arztbesuch an. |
| Abrechnung | |
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In der PKV gilt das Kostenerstattungsprinzip: Die Rechnung wird dem Versicherer übergeben und im tariflichen Umfang erstattet. Grundsätzlich besteht die Möglichkeit, Rechnungen auch unbezahlt zur Erstattung einzureichen. Mit vielen Krankenhäusern hat die DKV außerdem Vereinbarungen geschlossen, die eine unmittelbare Abrechnung der Kosten einer stationären Behandlung ermöglichen. |
In der GKV gilt grundsätzlich das Sachleistungsprinzip: |
| Zahnbehandlungen und Zahnersatz | |
| Für Zahnbehandlungen erfolgt in der PKV eine Kostenerstattung im tariflichen Umfang bis zu 100%. Es wird auch für aufwendige Füllmaterialien wie Gold und Keramik gezahlt. | Die Zahnbehandlung wird als Sachleistung erbracht. In der Regel stehen als Füllmaterialien nur Amalgam oder Kunststoff zur Verfügung |
| Für Zahnersatz erfolgt eine Kostenerstattung im tariflichen Umfang bis zu 85 %. Bei den meisten Tarifen umfasst der Versicherungsschutz auch aufwendige Zahnersatzleistungen (große Brücken, Implantate). | Die GKV zahlt für Zahnersatz einen Festzuschuss von 50 % der Kosten der jeweiligen (vergleichsweise einfach ausgeführten) Regelversorgung. Bei Nachweis eigener Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne (insbes.: Zahnpflege, Vorsorgeuntersuchungen) kann sich der Zuschuss auf bis zu 80 % der Kosten der Regelversorgung erhöhen. |
| Verdienstausfall-Absicherung | |
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Die Absicherung gegen Verdienstausfall erfolgt in der PKV durch den Abschluss einer Krankentagegeldversicherung. Für Arbeitnehmer gilt bei der DKV: Versicherbar ist das durchschnittliche Nettoeinkommen der letzten 12 Monate unter Berücksichtigung tariflicher Höchstsätze. Bei Selbstständigen und Freiberuflern ist das durchschnittliche Nettoeinkommen der letzten 12 Monate unter Berücksichtigung tariflicher Höchstsätze versicherbar. Die vertraglich abgesicherten Leistungen werden nach Ablauf der vereinbarten Karenztage erbracht. |
Die Absicherung gegen Verdienstausfall in der GKV erfolgt über das Krankengeld. Dieses beträgt
Die DKV bietet Ihnen die Möglichkeit, die Differenz zu Ihrem Nettogehalt abzusichern. |
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Es gibt keine Aussteuerung, also keine zeitliche Höchstbegrenzung der Tagegeldzahlung. Für den Fall, dass ein Elternteil der Arbeit fern bleibt, um ein erkranktes Kind zu pflegen, sieht die PKV keine Leistungen vor. Hier wird aber oft ein Anspruch auf Entgeltfortzahlung gegen den Arbeitgeber nach § 616 BGB bestehen. |
Krankengeld wird für maximal 78 Wochen innerhalb von 3 Jahren für die gleiche Krankheit gezahlt. Soweit bei Betreuung eines erkrankten Kindes keine Leistungen durch den Arbeitgeber gewährt werden, besteht pro Kind und Jahr ein Anspruch auf Krankengeld von längstens 10 Arbeitstagen (Alleinstehende: 20 Arbeitstage). |
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Wird Ihre Versicherungspflicht in der Rentenversicherung auf Grund von Arbeitsunfähigkeit unterbrochen, können Sie auf Antrag Beiträge aus Ihrem entsprechend hoch vereinbarten Tagegeld an die Rentenversicherung zahlen. Bei Festlegung der Höhe des Tagegeldes brauchen Sie keine Beiträge zur Arbeitslosenversicherung zu berücksichtigen. Die Beiträge an die Bundesanstalt für Arbeit werden von der DKV überwiesen, ohne dass Sie als Versicherter etwas unternehmen müssen. |
Das Krankengeld wird bei Arbeitnehmern gekürzt um einen Versichertenanteil
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| Der Beitrag für die PKV läuft während Krankheitszeiten unverändert weiter. Dies wird bei der Festlegung der Tagegeldhöhe berücksichtigt. | Krankenversicherungsbeiträge sind auf das Krankengeld nicht zu zahlen (wohl aber auf anderweitiges Einkommen, das der Beitragspflicht unterliegt). |
| Kuren | |
| Die Kosten für Kuren können in der PKV über spezielle "Kurkosten-Tarife" abgesichert werden. Die entsprechenden sehen entweder den Ersatz der nachgewiesenen medizinischen Kosten oder die Zahlung eines pauschalen Tagegeldes vor. |
Ihre Krankenkasse kann Ihnen eine ambulante oder stationäre Vorsorgekur bewilligen. Bei ambulanten Kuren, die in der Regel bis zu drei Wochen dauern können, kann die Kasse einen Zuschuss für Verpflegung und Unterbringung bis zu 10 Euro täglich übernehmen. Reicht die ambulante Kur nicht aus, kann die Kasse die Vorsorgemaßnahme in einer stationären Einrichtung erbringen. Hier trägt die Kasse die Kosten bis auf eine Zuzahlung von 10 Euro täglich für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. In der Regel können die Kassen die Kuren nur alle drei Jahre gewähren. |
| Die Entscheidung, ob eine Kur angetreten wird oder nicht, liegt bei Ihnen und Ihrem Arzt. | Die Notwendigkeit einer Kur wird in der Regel durch den Medizinischen Dienst der Kassen geprüft |
| Ausland | |
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Der Vollversicherungsschutz in der PKV gilt in der Regel ganzjährig in ganz Europa und bis zu einem Monat sogar weltweit. Bei der DKV bietet z. B. der Top-Schutz „M“ zeitlich unbegrenzt weltweiten Versicherungsschutz. |
Gesetzlich Versicherte haben Versicherungsschutz in den Ländern der Europäischen Union und in Ländern, mit denen die Bundesrepublik Deutschland ein Sozialversicherungsabkommen geschlossen hat. U. U. müssen Sie aber trotzdem mit Zuzahlungen z. B. bei Arzneimitteln oder Arzthonoraren rechnen. Rechnungen von Ärzten und Krankenhäusern aus anderen Staaten werden von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet. Der Abschluss einer privaten Auslandsreisekrankenversicherung wie sie auch die DKV anbietet, wird deshalb auch von den gesetzlichen Krankenkassen empfohlen. |
| Beitragssituation während des Mutterschutzes und während der Elternzeit | |
| Die Beiträge für die PKV sind auch während Mutterschutz- und Elternzeit weiter zu zahlen. |
Anders als pflichtversicherte Mütter müssen Frauen, die vor Mutterschutz und Elternzeit freiwillig versichert waren, auch während dieser Zeiten Beiträge für ihre private Krankenversicherung bezahlen. Wenn kein eigenes Einkommen vorhanden ist, wird auch das Einkommen des Ehepartners für Beiträge herangezogen. Die Einzelheiten richten sich nach der Satzung der Krankenkasse. Eine übliche Regelung ist z. B. die Berücksichtigung der Hälfte des Einkommens des Ehepartners bis zur Beitragsbemessungsgrenze. |