Versicherungslexikon

Der Begriff Familienversicherung wird einerseits für gebündelte Versicherungen im Privatkundenbereich (zum Beispiel Hausrat- oder Unfallversicherung) und andererseits für die Versicherung von Familienangehörigen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verwendet. Für die beitragsfreie Mitversicherung in der GKV müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Zum Beispiel gelten für Kinder bestimmte Altersgrenzen, ebenso darf ein bestimmtes Einkommen nicht überschritten werden.

Auch in der privaten Krankenversicherung (PKV) können Familienangehörige im Vertrag des Versicherungsnehmers mitversichert werden, hierfür ist jedoch ein gesonderter Beitrag zu entrichten. In der privaten Pflegepflichtversicherung sind Kinder grundsätzlich über ihre Eltern bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres beitragsfrei mitversichert. Unter bestimmten Voraussetzungen kann die Beitragsfreiheit auch verlängert werden.

Leistungen aus der Pflegeversicherung sind zu beantragen. Der Antrag kann telefonisch oder schriftlich erfolgen.  
Verändert sich die Pflegebedürftigkeit, z.B. durch eine Verschlimmerung, ist ein Antrag auf Änderung der Leistungen aus der Pflegeversicherung erforderlich.

Die Pflegebedürftigkeit stellt die Pflegekasse oder der Träger der privaten Pflegepflichtversicherung fest. Bei gesetzlich Versicherten prüft der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) die Pflegebedürftigkeit. Bei privat Versicherten stellt der medizinische Dienst der privaten Pflegepflichtversicherung (Medicproof) den Pflegegrad fest.                                                                     

Bei der Begutachtung sind die Fähigkeiten der Person zu bemessen. Die Höhe der Pflegeleistungen richtet sich allein nach dem Pflegegrad. Die Untersuchung findet daher im Wohnbereich des Versicherten statt.

Die pflegende Person und ggfs. der behandelnde Arzt sollte bei der Begutachtung anwesend sein.

Die Begutachtung ist in sechs Module mit insgesamt 64 Bewertungskriterien (und zwei weiteren für Kinder) gegliedert. Die einzelnen Module sind in der Gesamtbetrachtung der Selbständigkeit und der Fähigkeiten des Versicherten unterschiedlich gewichtet. Hinzu kommen zwei zusätzliche Module, um Anhaltspunkte für die Pflegeplanung zu gewinnen.

Die neuen 64 pflegefachlichen Kriterien sind Bestandteil von 6 Modulen, die die Grundlage der neuen Begutachtung bilden. Jedes Kriterium ist mit Einzelpunkten von 0 bis 3 zu bewerten. Die Punktzahl 0 steht für das Nichtvorliegen einer Beeinträchtigung. Die Punkte aller Kriterien in einem Modul sind am Ende zu addieren. Allerdings hat jedes Modul wegen der Gewichtung der Module untereinander eine Höchstpunktzahl, die niedriger sein kann als diese Summe.

Zunächst sind die Punkte aus den Kriterien (je 0-3) für jedes Modul zu addieren. Danach ist gegebenenfalls der Wert auf die Höchstpunktzahl des Moduls zu kappen. Die Höchstpunktzahl resultiert aus der Gewichtung der 6 Module untereinander. Diese ist wie folgt festgelegt:

1.      Mobilität mit 10%
2.+3. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten und Verhaltensweisen und sowie
         psychische Problemlagen gemeinsam mit 15%
4.      Selbstversorgung mit 40%
5.      Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- und      
         therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20%
6.      Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15%

Die Höchstpunktzahlen der Module von 10, 15, 40, 20 und 15 Punkte ergeben 100 Punkte. Aus den so errechneten Gesamtpunkten von bis zu 100 ergibt sich der Pflegegrad.

Pflegegrad 1
Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten.
Gesamtpunktzahl: 12,5 – 26,9

Pflegegrad 2
Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten.
Gesamtpunktzahl: 27,0 - 47,4

Pflegegrad 3
Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten.
Gesamtpunktzahl: 47,5 – 69,9

Pflegegrad 4
Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten.
Gesamtpunktzahl: 70,0 – 89,9

Pflegegrad 5
Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
Gesamtpunktzahl: ab 90,0

Die freie Heilfürsorge ist eine kostenlose Krankenversorgung für bestimmte Personenkreise des öffentlichen Dienstes (Bundeswehr, Bundesgrenzschutz, Polizei) und beruht auf der Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Für die Angehörigen wird allerdings nur Beihilfe gewährt, so dass diese eine Versorgung zu 100 Prozent nur durch einen beihilfekonformen Tarif bei einer privaten Krankenversicherung (PKV) erreichen können.

Der Anspruch auf freie Heilfürsorge erlischt grundsätzlich mit dem Ausscheiden aus dem öffentlichen Dienst – in der Regel mit der Pensionierung. Als pensionierter Beamter besteht ein Anspruch auf Beihilfe (in der Regel 70 Prozent). Zur Absicherung der verbleibenden Restkosten von 30 Prozent kann ein beihilfekonformer Tarif bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen abgeschlossen werden. Damit die Versorgung zu 100 Prozent nicht durch eine Gesundheitsprüfung gefährdet wird und um einen niedrigen Beitrag (trotz des Versicherungsbeginns im Pensionsalter) zahlen zu können, ist der frühzeitige Abschluss einer großen Anwartschaftsversicherung empfehlenswert.