FAQ Änderung der Selbstbeteiligung

Alle Allgemeines Erhöhung Reduzierung Anteilige SB

• Wo ist die Berechnung der Selbstbeteiligung bei einer unterjährigen Änderung geregelt?

  Sie finden die vertragliche Regelung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) des neuen Tarifs.

• Welches Datum ist entscheidend für die Zuordnung aus welchem Tarif (alt oder neu) die Erstattung erfolgt?

  Das Behandlungs- oder Bezugsdatum – nicht das Rechnungsdatum.

  Enthält eine Rechnung also Kosten für Behandlungen, die teilweise vor und teilweise nach der Umstellung liegen, teilen wir die Rechnung entsprechend auf. So wird die noch offene SB im jeweiligen Tarif korrekt berücksichtigt. Auch teilen wir die Rechnung auf, wenn sie Behandlungsdaten aus mehreren Jahren enthält.

• Wann kommt es in einer Abrechnung zu einer Auszahlung und gleichzeitig zu einer Anrechnung auf die SB?

  Wenn Kosten abgerechnet werden, die teilweise vor und teilweise nach der Umstellung liegen – und eine der beiden SBs bereits erfüllt ist.

   

  Beispiel:

  Umstellung 01.04.JJ
  Bisherige SB:	600 EUR offen: 0 EUR
  Neue SB:	800 EUR offen: 600 EUR

  • Umstellung 01.04.JJ:  

    Bisherige SB:

    600 EUR
    offen: 0 EUR

    Neue SB:

    800 EUR
    offen: 600 EUR

  Abrechnung:

  	Behandlungs-/ Bezugsdatum	Rechnungsbetrag	berücksichtige SB	Auszahlungsbetrag
  Beleg Rezept	13.02.JJ	200 EUR	0 EUR	200 EUR
  Beleg Arztrechnung	03.06.JJ	450 EUR	450 EUR	0 EUR

  • Behandlungs-/ Bezugsdatum

    Beleg Rezept

    13.02.JJ

    Beleg Arztrechnung

    03.06.JJ

  • Rechnungsbetrag

    Beleg Rezept

    200 EUR

    Beleg Arztrechnung

    450 EUR

  • berücksichtige SB

    Beleg Rezept

    0 EUR

    Beleg Arztrechnung

    450 EUR

  • Auszahlungsbetrag

    Beleg Rezept

    200 EUR

    Beleg Arztrechnung

    0 EUR

• Welche SB wird bei Behandlungen, die bis zum Tag der Umstellung erfolgen, berücksichtigt?

  Es wird immer die bisherige SB in voller Höhe berücksichtigt.

• Wie wird die SB berücksichtigt, wenn diese nach dem neuen Tarif für alle Bereiche (ambulant, zahnärztlich und stationär) gilt – und nicht mehr wie bisher nur für den ambulanten Bereich?

  Maßgeblich ist das Behandlungsdatum:

  Liegt dieses vor der Umstellung wird die SB weiterhin nur bei Kosten berücksichtigt, die in den ambulanten Bereich fallen (ambulante ärztliche Behandlung, Medikamente, Hilfsmittel, etc.).

  Erfolgt die Behandlung nach der Umstellung, wird die SB bei allen Kosten berücksichtigt (ambulante, zahnärztliche und stationäre Behandlung, Medikamente, Krankenhauskosten, etc.).

• Wie errechnen wir die maximale Selbstbeteiligung (SB) für das Jahr, in dem die SB erhöht wird?

  Wir berücksichtigen eine SB, die sich anteilig aus bisheriger und neuer SB zusammensetzt.

  Was bedeutet das konkret?
  Zuerst ziehen wir für jeden fehlenden Monat ein Zwölftel der jeweiligen SB ab.
  Danach addieren wir diese beiden geminderten SB.

• Welche SB berücksichtigen wir bei einer erhöhten SB, wenn Sie uns Belege schicken?

  Entscheidend ist, wann die Behandlung stattgefunden hat.

  • Behandlungen bis zum Tag der Umstellung
    Wir berücksichtigen die bisherige SB in voller Höhe.

  • Behandlungen ab dem Tag der Umstellung
    Wir berücksichtigen eine SB, die sich anteilig aus bisheriger und neuer SB zusammensetzt.
    
    Zuerst ziehen wir für jeden fehlenden Monat ein Zwölftel der jeweiligen SB ab. Danach addieren wir diese beiden geminderten SB. So ergibt sich die SB für das restliche Jahr.

  Für das gesamte Umstellungsjahr gilt:

  Wir berücksichtigen maximal die SB, die sich anteilig aus bisheriger und neuer SB zusammensetzt.

   

  Hierzu ein Beispiel:

  Erhöhung der SB zum 01.04.JJ
  Bisherige Jahres-SB:	1.840 EUR
  Neue Jahres-SB:	2.020 EUR

  • Erhöhung der SB zum 01.04.JJ:  

    Bisherige Jahres-SB:

    1.840 EUR

    Neue Jahres-SB:

    2.020 EUR

  Unser Kunde war vor und nach Erhöhung der SB in ärztlicher Behandlung.
  Er schickt dazu eine Arztrechnung über 370 EUR, diese teilen wir wie folgt auf:

   

  Behandlungstage
  15.01.und 08.04. (gesamt)	370 EUR
  15.01. (vor Erhöhung der SB)	170 EUR
  08.04. (nach Erhöhung der SB)	200 EUR

  • Behandlungstage:  

    15.01.und 08.04. (gesamt)

    370 EUR

    15.01. (vor Erhöhung der SB)

    170 EUR

    08.04. (nach Erhöhung der SB)

    200 EUR

  

   

  So sieht unsere Abrechnung dazu aus:

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  1

  An dieser Stelle in der Abrechnung ist aufgeführt, welcher Behandlungstag (15.01.JJ) unter den bisherigen Tarif fällt. Rechts steht der entsprechende anteilige Rechnungsbetrag (170 EUR).

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  2

  An dieser Stelle in der Abrechnung ist aufgeführt, welcher Behandlungstag (08.04.JJ) unter den neuen Tarif fällt. Rechts steht der entsprechende anteilige Rechnungsbetrag (200 EUR).

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  3

  Hier finden Sie den Gesamtbetrag der Rechnung.

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  4

  An dieser Stelle in der Abrechnung wird der Zeitraum, für den wir die SB des bisherigen Tarifs berücksichtigen (01.01.-31.03) mit dem entsprechenden SB-Betrag (bisherige SB von 1.840 EUR in voller Höhe) gezeigt.
  Darunter steht, welche SB bisher noch offen ist (1.100 EUR) und welche SB wir heute einbehalten (170 EUR).
  Danach zeigen wir, welche SB nach der heutigen Abrechnung noch offen ist (930 EUR).

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  5

  An dieser Stelle in der Abrechnung wird der Zeitraum, für den wir die SB des neuen Tarifs berücksichtigen (01.01.-31.03) mit dem entsprechenden SB-Betrag (anteilig zusammengesetzte SB von 1.975 EUR aus bisheriger und neuer SB) gezeigt. Diese errechnet sich wie folgt:

   

  Behandlung in der Zeit vom 01.04. - 31.12.JJ
  bis­herige SB	1.840 EUR : 12 x 3 Monate = 155,33 EUR 153,33 EUR x 3 Monate = 460 EUR
  neue SB	2.020 EUR : 12 Monate = 168,33 EUR 168,33 EUR x 9 Monate = 1.515,00 EUR
  an­tei­lig zu­­sam­men­­ge­set­zte SB	460 EUR + 1.515 EUR = 1.975 EUR

  • Behandlung in der Zeit vom 01.04. - 31.12.JJ:  

    bis­herige SB

    1.840 EUR : 12 x 3 Monate = 155,33 EUR
    
    153,33 EUR x 3 Monate = 460 EUR

    neue SB

    2.020 EUR : 12 Monate = 168,33 EUR
    
    168,33 EUR x 9 Monate = 1.515,00 EUR

    an­tei­lig zu­­sam­men­­ge­set­zte SB

    460 EUR + 1.515 EUR = 1.975 EUR

  Darunter steht, welche SB bisher noch offen ist (1.975 EUR) und welche SB wir heute einbehalten (200 EUR).
  Danach zeigen wir, welche SB nach der heutigen Abrechnung noch offen ist (1.775 EUR)

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  6

  Sie finden an dieser Stelle in der Abrechnung, welche SB wir maximal für das Jahr der Umstellung einbehalten (1.975 EUR – Berechnung s.o.).
  Außerdem sagen wir Ihnen
  - welche SB bisher noch offen war (1.235 EUR => Jahres SB von 1.975 EUR abzüglich einbehaltene SB von 740 EUR in früheren Abrechnungen)
  - welche SB wir heute insgesamt einbehalten haben (370 EUR)
  - welche SB für das Umstellungsjahr noch maximal zu erbringen ist (865 EUR)

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• Wie hoch ist die maximale SB in dem Jahr, in dem die SB reduziert wird?

  Wir berücksichtigen maximal die bisherige SB in voller Höhe.

• Welche SB berücksichtigen wir bei einer reduzierten SB, wenn Sie uns Belege schicken?

  Entscheidend ist, wann die Behandlung stattgefunden hat.

  Außerdem ist wichtig, ob der neue Tarif ein Bisex- oder Unisex-Tarif
  Denn die Höhe der SB ist jeweils unterschiedlich geregelt.

   

  Bisex-Tarif

  • Behandlungen bis zum Tag der Umstellung
    Wir berücksichtigen die bisherige SB in voller Höhe.

  • Behandlungen ab dem Tag der Umstellung
    Wir berücksichtigen die anteilige neue SB. Für jeden fehlenden Monat der Laufzeit ziehen wir ein Zwölftel der neuen SB ab.

  Für das gesamte Umstellungsjahr gilt:

  Wir berücksichtigen maximal die bisherige SB in voller Höhe.

   

  Hierzu ein Beispiel:

  Reduzierung der SB zum 01.04.JJ
  Bisherige Jahres-SB:	2.020 EUR
  Neue Jahres-SB:	1.840 EUR

  • Reduzierung der SB zum 01.04.JJ:  

    Bisherige Jahres-SB:

    2.020 EUR

    Neue Jahres-SB:

    1.840 EUR

  Zeitraum
  Be­hand­lung in der Zeit vom 01.01.- 31.03.JJ	SB Betrag 2.020 EUR Wie er­rech­net sich die SB? Bis­herige SB in vol­ler Höhe
  Be­hand­lung der Zeit vom 01.04. - 31.12.JJ	SB Betrag 1.380 EUR Wie er­rech­net sich die SB? An­teilig neue SB: neue SB: 1.840 EUR : 12 Monate = 153,33 EUR 153,33 EUR x 9 Monate = 1.380,00 EUR
  Für das Jahr gilt ins­­ge­­samt	SB Betrag 2.020 EUR Wie er­rech­net sich die SB? Maxi­mal die bis­herige SB in vol­ler Höhe

  • Zeitraum:  

    Be­hand­lung in der Zeit vom
    01.01.- 31.03.JJ

    SB Betrag 2.020 EUR

    Wie er­rech­net sich die SB? Bis­herige SB in vol­ler Höhe

    Be­hand­lung der Zeit vom
    01.04. - 31.12.JJ

    SB Betrag 1.380 EUR

    Wie er­rech­net sich die SB? An­teilig neue SB:

    neue SB:
    1.840 EUR : 12 Monate = 153,33 EUR
    153,33 EUR x 9 Monate = 1.380,00 EUR

    Für das Jahr gilt ins­­ge­­samt

    SB Betrag 2.020 EUR

    Wie er­rech­net sich die SB? Maxi­mal die bis­herige SB in vol­ler Höhe

  Unisex-Tarif

  • Behandlungen bis zum Tag der Umstellung
    Wir berücksichtigen die bisherige SB in voller Höhe.

  • Behandlungen ab dem Tag der Umstellung
    Wir berücksichtigen die neue SB in voller Höhe.

  Für das gesamte Umstellungsjahr gilt:

  Wir berücksichtigen maximal die bisherige SB in voller Höhe.

   

  Hierzu ein Beispiel:

  Reduzierung der SB zum 01.04.JJ
  Bisherige Jahres-SB:	2.500 EUR
  Neue Jahres-SB:	800 EUR

  • Reduzierung der SB zum 01.04.JJ:  

    Bisherige Jahres-SB:

    2.500 EUR

    Neue Jahres-SB:

    800 EUR

  Zeitraum
  Be­hand­lung in der Zeit vom 01.01.- 31.03.JJ	SB Betrag 2.500 EUR Wie er­rech­net sich die SB? Bis­herige SB in vol­ler Höhe
  Be­hand­lung der Zeit vom 01.04. - 31.12.JJ	SB Betrag 800 EUR Wie er­rech­net sich die SB? Neue SB in voller Höhe
  Für das Jahr gilt ins­­ge­­samt	SB Betrag 2.500 EUR Wie er­rech­net sich die SB? Maxi­mal die bis­herige SB in vol­ler Höhe

  • Zeitraum:  

    Be­hand­lung in der Zeit vom
    01.01.- 31.03.JJ

    SB Betrag 2.500 EUR

    Wie er­rech­net sich die SB? Bis­herige SB in vol­ler Höhe

    Be­hand­lung der Zeit vom
    01.04. - 31.12.JJ

    SB Betrag 800 EUR

    Wie er­rech­net sich die SB? Neue SB in voller Höhe

    Für das Jahr gilt ins­­ge­­samt

    SB Betrag 2.500 EUR

    Wie er­rech­net sich die SB? Maxi­mal die bis­herige SB in vol­ler Höhe

• Wie hoch ist die SB, wenn die Versicherung unterjährig (nicht am 01.01.) beginnt?

  Wir berücksichtigen eine anteilige SB. Für jeden fehlenden Monat der Laufzeit ziehen wir ein Zwölftel ab.

   

  Beispiel

  Versicherungsbeginn: 01.04.JJ

  Beispiel:
  Jahres-SB	600 EUR
  Anteilige SB	600 EUR : 12 Monate = 50 EUR 50 EUR x 9 Monate = 450 EUR

  • Beispiel::  

    Jahres-SB

    600 EUR

    Anteilige SB

    600 EUR : 12 Monate = 50 EUR
    50 EUR x 9 Monate = 450 EUR

• Wie hoch ist die SB, wenn die Versicherung innerhalb des Jahres endet?

  Wir berücksichtigen die vereinbarte Jahres-SB in voller Höhe. Eine anteilige SB sieht der Vertrag nicht vor.

  Das bedeutet: Wurde die SB vor Vertragsende bereits in voller Höhe einbehalten, zahlen wir diese nach Vertragsende nicht anteilig aus.

   

  Beispiel:

  Versicherungsende: 01.07.JJ

  Beispiel
  Jahres-SB	600 EUR

  • Beispiel:  

    Jahres-SB

    600 EUR

  Abrechnung vom 15.4.JJ:

  	Behandlungs-/ Bezugsdatum	Rechnungsbetrag	berücksichtige SB	Auszahlungsbetrag
  Beleg Arztrechnung	13.02.JJ	800 EUR	600 EUR	200 EUR

  • Behandlungs-/ Bezugsdatum

    Beleg Arztrechnung

    13.02.JJ

  • Rechnungsbetrag

    Beleg Arztrechnung

    800 EUR

  • berücksichtige SB

    Beleg Arztrechnung

    600 EUR

  • Auszahlungsbetrag

    Beleg Arztrechnung

    200 EUR

  Auch wenn der Vertrag zum 1.7.JJ endet, zahlen wir die einbehaltenen 600 EUR nicht anteilig aus.