Anmeldung zum DKV Familienprogramm

Mit Absenden des Formulars erkläre ich, dass ich am oben genannten Programm teilnehme. Mir ist bekannt, dass meine Teilnahme freiwillig und für mich kostenfrei ist, wenn ich bei der DKV einen Krankheitskostenvolltarif (ausgenommen Basis-, Notlagen und Standardtarif) oder einen der Tarife KombiMed Ambulant KAMP oder BestMed BMG abgeschlossen habe. Die Teilnahme am Programm kann jederzeit für die Zukunft widerrufen werden. Den Widerruf nimmt die Thieme TeleCare GmbH, Oswald-Hesse-Str. 50, 70469 Stuttgart gern telefonisch unter 0800 / 1050880, schriftlich oder per E-Mail kontakt@thieme-telecare.de entgegen.

Gleichzeitig gebe ich die dafür notwendige Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung ab:

• Ich willige ein, dass die DKV Deutsche Krankenversicherung AG meine oben angegebenen personenbezogenen Daten an die Thieme TeleCare GmbH, Oswald-Hesse-Str. 50, 70469 Stuttgart, zur Durchführung des Programms übermittelt. Hierzu entbinde ich die für die DKV tätigen Mitarbeitenden von ihrer Schweigepflicht.
• Ich willige weiter ein, dass meine personenbezogenen Daten, insbesondere Gesundheitsdaten, die ich im Laufe des Programms an die Thieme TeleCare GmbH übermittele, durch die Thieme TeleCare GmbH verarbeitet und genutzt werden dürfen, soweit dies für die Durchführung dieses Programms erforderlich ist. Dazu gehört auch bedarfsgerechte Beratung während der Durchführung des Programms und in der Monitoringphase. Das bedeutet:
  • Wenn die Thieme TeleCare GmbH während der Durchführung des Programms feststellt, dass ein anderes Programm für mich besser geeignet ist, willige ich hiermit darin ein, dass die Thieme TeleCare GmbH dies der DKV mitteilen darf, damit dort die Voraussetzungen zur Teilnahme geprüft werden können. Die DKV teilt mir und der Thieme TeleCare GmbH das Prüfungsergebnis mit. Dann muss ich in diesem Fall nicht nochmal eine Teilnahmeerklärung unterzeichnen. Hierzu entbinde ich die für die DKV tätigen Mitarbeitenden von ihrer Schweigepflicht.
  • Wenn die Thieme TeleCare GmbH nach der Durchführung des Programms in der Monitoringphase nach Rücksprache mit mir feststellt, dass ich an einem weiteren Programm teilnehmen sollte, willige ich hiermit darin ein, dass die Thieme TeleCare GmbH dies der DKV mitteilen darf, damit dort die Voraussetzungen zur Teilnahme geprüft werden können. Die DKV teilt mir und der Thieme TeleCare GmbH das Prüfungsergebnis mit. Dann muss ich in diesem Fall nicht nochmal eine Teilnahmeerklärung unterzeichnen. Hierzu entbinde ich die für die DKV tätigen Mitarbeitenden von ihrer Schweigepflicht.
• Ich willige ferner ein, dass die DKV Deutsche Krankenversicherung AG die Kosten für das gewählte Programm direkt mit der Thieme TeleCare GmbH abrechnet.
• Ich bin darüber informiert, dass die DKV grundsätzlich keinen Zugriff auf meine an die Thieme TeleCare GmbH im Laufe dieses Programms übermittelten personenbezogenen Gesundheitsdaten hat. Zu Abrechnungs- und Controllingzwecken ist es jedoch erforderlich, dass die Thieme TeleCare GmbH an die DKV bestimmte personenbezogene Daten übermittelt. Hierzu zählen zum Beispiel meine Daten aus der Teilnahmeerklärung, Beginn und Ende des Programms, Grund meines Ausscheidens, Art und Umfang meiner Betreuung sowie der Einsatz von digitalen Devices (Thieme TeleCoach App). Ich willige ein, dass die Thieme TeleCare GmbH diese Daten an die DKV übermittelt und dort zu Abrechnungszwecken verarbeitet werden.
• Ich kann die erteilten Einwilligungen zur Datenverarbeitung jederzeit gegenüber der DKV AG oder der Thieme TeleCare GmbH mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Die Rechtmäßigkeit, der bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung wird durch den Widerruf nicht berührt.

Bitte berücksichtigen Sie, dass ohne diese vorstehenden Einwilligungen das Programm nicht angeboten und durchgeführt werden kann.

• Ich bin weiter darüber informiert, dass die Thieme TeleCare GmbH selbstverständlich keinen Zugriff auf meine bei der DKV gespeicherten Gesundheitsdaten hat.
• Mir ist bekannt, dass die Thieme TeleCare GmbH meine Daten nach dem Ausscheiden aus dem Programm unter Beachtung der gesetzlichen Aufbewahrungsfristen löscht.

Ich willige darin ein, dass ich künftig per Telefon von der Thieme TeleCare GmbH, im Auftrag der DKV, telefonisch zu Kundenbefragungen und zu meiner Zufriedenheit mit dem Programm kontaktiert werde. Meine Daten dürfen hierfür verarbeitet werden. Diese Einwilligung kann ich jederzeit formlos für die Zukunft widerrufen. Die Rechtmäßigkeit, der bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung wird durch den Widerruf nicht berührt.

Diese Einwilligung ist optional. Wenn Sie hierzu nicht einwilligen, können Sie dennoch am Programm teilnehmen.