Selbstbestimmt auch bei Pflegebedürftigkeit

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Wissenswertes über den Medizinischen Dienst MEDICPROOF

MEDICPROOF ist der medizinische Dienst der privaten Kranken- und Pflegeversicherung.

Jeden Werktag werden in der Kölner MEDICPROOF-Zentrale über 500 Gutachtenaufträge von allen privaten Krankenversicherern bearbeitet. Dabei gilt es jedes einzelne Gutachten innerhalb der gesetzlichen Fristen zu erstellen und darüber hinaus ein bundesweit und versicherungsübergreifend einheitliches Qualitätsniveau sicherzustellen. Mehr als 1.000 freiberuflich tätige Ärzte und Pflegefachkräfte sorgen dafür, dass MEDICPROOF im Jahr über 150.000 Pflegegutachten für die privaten Versicherungsunternehmen erstellt.

Über die in einem Jahr eingehaltenen gesetzlich festgelegten Fristen für eine Begutachtung müssen die Pflegekassen und –versicherer bis zum 31.3. des jeweiligen Folgejahres informieren.

Im Zuge des Pflegestärkungsgesetzes – PSG - II hat der Gesetzgeber wegen der anzunehmenden hohen Anzahl an Anträgen eine vorübergehende Ausnahme für die Zusatzzahlungen geschaffen. Für Anträge, die in der Zeit vom 1. November 2016 bis 31.Dezember 2017 gestellt werden, zahlen wir bei Fristüberschreitung deshalb keine Zusatzzahlung.

Es sei denn, es handelt sich um

  • einen Erstantrag in häuslicher Pflege, bei dem die Versorgung ausschließlich durch einen Pflegedienst erfolgen soll

oder

  • einen Erstantrag in vollstationärer Pflege.

In diesen Fällen liegt laut Gesetz ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf vor. Die Zusatzzahlung ist dann trotz ausgesetzter Frist von uns vorzunehmen.

Da ab 1. November 2016 die beschriebenen Änderungen für Zusatzzahlungen gelten, haben wir die Unterscheidung vor und nach der Änderung vorgenommen: 

Zeitraum 1.1. bis 31.10.2016

Anzahl der zu prüfenden Fälle: 7.199 Gutachtenaufträge

  • fristgerecht bearbeitet: 6.991 Gutachtenaufträge
  • Fristüberschreitung bei 208 Gutachtenaufträgen (2,89 %)

Zeitraum 1.11. bis 31.12.2016

Anzahl der zu prüfenden Fälle: 1.736 Gutachtenaufträge

  • fristgerecht bearbeitet: 1.736 Gutachtenaufträge
  • Fristüberschreitung bei 0 Gutachtenaufträgen

Trotz des erhöhten Antragsaufkommens im letzten Quartal 2016 hat sich die Zahl der Fälle mit Fristeinhaltung weiter verbessert (2015: 4,55 % mit Fristüberschreitung). Inzwischen werden über 98 % aller Gutachtenaufträge fristgerecht behandelt. Damit diese Menge weiter steigt, verstärken sowohl der Medizinische Dienst, gestellt durch die Firma MEDICPROOF, als auch wir weiter unser Engagement.

Weitere Informationen über MEDICPROOF und die Begutachtung im Rahmen der Pflegeversicherung finden Sie hier

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