Versicherungslexikon

Abschlusskosten

Abschlusskosten sind Betriebskosten, die dem Versicherungsunternehmen durch den Abschluss eines Versicherungsvertrags entstehen. Ein wesentlicher Teil der Abschlusskosten sind die Abschlussprovisionen, jedoch zählen auch dazu: Gehälter von Außendienstmitarbeitern, Kosten für Risikoprüfungen, Kosten im Zusammenhang mit der Erstellung und dem Versand der Versicherungsunterlagen sowie Kosten für Werbung.

Aktuar

Ein Krankenversicherer, der die substitutive Krankenversicherung betreibt, muss einen verantwortlichen Aktuar bestellen. Der Aktuar ist ein beim Versicherer angestellter Versicherungsmathematiker. Er hat sicherzustellen, dass die Berechnung der Beiträge sowie der Alterungsrückstellungen nach versicherungsmathematischen Methoden und gemäß rechtlicher Vorgaben erfolgt. Darüber hinaus hat er die Finanzlage des Unternehmens zu prüfen (§ 12 Abs. 3 VAG).

Verwandte Einträge: Alterungsrückstellung, Beitrag

Allgemeine Geschäftsbedingungen (AGB)

Nach §§ 305-310 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) sind AGB "alle für eine Vielzahl von Verträgen vorformulierte Vertragsbedingungen, die eine Vertragspartei (Verwender) der anderen Vertragspartei bei Abschluss eines Vertrags stellt". Damit die AGB in einem Vertrag wirksam werden, muss die eine Partei ausdrücklich auf deren Anwendung hinweisen. Dieser Hinweis muss der anderen Partei in zumutbarer Weise zur Kenntnis gebracht und von dieser akzeptiert werden. Individualabreden haben jedoch stets Vorrang vor den AGB.

AGB unterliegen zum Zwecke des Verbraucherschutzes einer Kontrolle durch die §§ 305-310 BGB - somit auch die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), die gleichfalls AGB sind.

Allgemeine Krankenhausleistungen

Allgemeine Krankenhausleistungen (Regelleistungen) sind die Leistungen, die für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung für den Patienten notwendig sind. Hierzu gehören auch die stationär durchgeführten Früherkennungsmaßnahmen, in Ausnahmefällen die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter sowie die aus medizinischen Gründen notwendige Unterbringung einer Begleitperson des Patienten (§ 2 Abs. 2 BPflV). Die Kosten für die allgemeinen Krankenhausleistungen werden, so lange es medizinisch erforderlich ist, zeitlich unbegrenzt von der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung übernommen. Enthalten sind alle Leistungen, die nach Art und Schwere der Krankheit im persönlichen Fall benötigt werden, zum Beispiel ärztliche Behandlung, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, Krankenpflege, Unterkunft und Verpflegung. In der Regel zählen zu den allgemeinen Krankenhausleistungen nur die Unterbringung im Mehrbettzimmer und die Behandlung durch den jeweils diensthabenden Arzt.

Die Regelleistungen werden durch einen allgemeinen Pflegesatz abgegolten. Leistungen, die über diese Regelleistungen hinausgehen (Wahlleistungen), werden von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht erstattet. In der privaten Krankenversicherung (PKV) richtet sich der Leistungsumfang nach den gewählten Tarifen. Je nach Zusatz- oder Vollversicherung werden auch die Wahlleistungen im tariflichen Umfang von der PKV erstattet.

 

Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB)

Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sind vorformulierte Vertragsbedingungen, die ohne Rücksicht auf individuelle Wagnisse einer unbegrenzten Zahl von Versicherungsträgern eines Versicherungszweigs zu Grunde gelegt werden. Sie bilden zusammen mit dem Tarif den wesentlichen Bestandteil des Vertrages.

Die AVB gliedern sich in

  • Teil I = Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB)
  • Teil II = Tarifbedingungen und Tarife des jeweiligen Versicherers

Die Musterbedingungen gelten einheitlich für alle modernen Tarife der privaten Krankenversicherung (PKV). Die Tarifbedingungen erläutern die Musterbedingungen und regeln Verbesserungen der Musterbedingungen zugunsten des Versicherungsnehmers (VN). Sie sind bei den PKV-Unternehmen unterschiedlich. Im Wettbewerb sind deshalb die Tarifbedingungen von ausschlaggebender Bedeutung.

Für die Krankheitskosten-/Krankenhaustagegeldversicherung und die Krankentagegeldversicherung gelten unterschiedliche Musterbedingungen (MB/KK bzw. MB/KT). Da diese von Zeit zu Zeit den aktuellen Erfordernissen angepasst werden, erhalten Sie eine Kennzahl, die dem Jahr der Überarbeitung entspricht (zum Beispiel MB/KK 94 = 1994 überarbeitet). Daneben gibt es noch die Musterbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung (MB/PV) und die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Pflegeergänzungsversicherung (AVB/EPV).

In den Tarifen sind die Leistungen einer Versicherungsart, gegliedert nach den versicherten Risiken, und die dafür zu entrichtenden Prämien beschrieben.
Die AVB einschließlich Tarife können mit Genehmigung der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) auch für bestehende Versicherungen geändert werden (§ 18), soweit sie Bestimmungen über Versicherungsschutz, Pflichten des VN, sonstige Beendigungsgründe, Willenserklärungen und Anzeigen sowie Gerichtsstand betreffen.

Besondere Abreden zwischen VN und Versicherungsunternehmen (VU), wie zum Beispiel ein Risikozuschlag, haben Vorrang vor den AVB.

Verwandter Eintrag: Tarif

Allgemeines Gleichbehandlungsgesetz (AGG)

Das AGG ist im August 2006 in Kraft getreten. Dieses Gesetz verwirklicht für den Bereich der privaten Versicherungen die Vorgaben mehrerer EU-Richtlinien zur Gleichbehandlung von Frauen und Männern. Bisher wurden die Kosten für Schwangerschaft und Mutterschaft nur in die Beiträge für Frauen einkalkuliert. Zum 1. Januar 2008 müssen alle privaten Krankenversicherer diese Kosten gleichmäßig auf Männer und Frauen verteilen. Das führt in den Altersstufen von 15 bis 49 Jahren zu Beitragssteigerungen für Männer. Für Frauen bedeutet dies im Gegenzug eine Beitragssenkung. Allerdings ist dabei zu berücksichtigen, dass es auch bei Frauen aufgrund anderer Anpassungsursachen insgesamt zu einer Beitragserhöhung kommen kann.

Alterungsrückstellung
  • verdienten Bruttobeiträgen (eine Art Sparanteil),
  • aus dem Rechnungszins,
  • aus dem Betrag gem. § 12 a VAG (Direktgutschrift und Mittel für über 65-Jährige) und
  • aus den Limitierungsmitteln.
Annahme

Die Annahme eines Antrages erfolgt über eine einseitige, empfangsbedürftige Willenserklärung. Durch den Zugang der Annahmeerklärung (Annahmebestätigung) beim Versicherungsnehmer (VN) kommt der Vertrag zu Stande. Die Annahmebestätigung entbindet den Versicherer (VR) nicht von seiner Pflicht, dem VN eine Urkunde über den zu Stande gekommenen Versicherungsvertrag (Versicherungsschein) auszustellen. Die Ausstellung des Versicherungsscheins gilt als Antragsannahme.

Voraussetzung für den wirksamen Vertragsabschluss ist die Übereinstimmung von Antrag und Annahme. Dem Versicherer steht eine Annahmefrist zu, damit er die Möglichkeit zu einer Gesundheitsprüfung hat.

In der Geschäftspolitik des VR gibt es festgelegte Richtlinien (so genannte Annahme- oder Aufnahmerichtlinien), welcher Personenkreis mit welchem Versicherungsumfang versicherbar ist (zum Beispiel höchstmögliches Eintrittsalter, Höhe eines versicherbaren Tagegelds). Die Richtlinien sollen unter anderem verhindern, dass die Versichertengemeinschaft durch die Übernahme von Gesundheitsrisiken belastet wird, die sich in entsprechend hohen Beiträgen niederschlagen müssten.

 

Annahmepflicht

auch genannt: Kontrahierungszwang

Bei der Mitversicherung von Neugeborenen besteht in der privaten Krankenversicherung (PKV) unter bestimmten Voraussetzungen ein Kontrahierungszwang. Zusätzlich besteht dieser Kontrahierungszwang auch bei Gruppenversicherungen. Der Versicherungsschutz beginnt dann ohne Wartezeiten und rückwirkend zum ersten des Geburtsmonats.

Voraussetzungen:

  • Am Tage der Geburt muss ein Elternteil mindestens drei Monate bei dem Versicherer versichert sein.
  • Die Anmeldung zur Versicherung muss spätestens zwei Monate nach dem Tag der Geburt rückwirkend zum Ersten des Geburtsmonats erfolgen.
  • Der Versicherungsschutz des Neugeborenen darf nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein (§ 2.2 Musterbedingungen Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung).

Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist.

Antrag

Der Antrag ist eine einseitig empfangsbedürftige Willenserklärung, die auf den Abschluss eines Vertrags gerichtet ist und so angelegt sein muss, dass der Erklärungsgegner sie durch ein einfaches "Ja" annehmen kann. Der Antrag wird zumeist mit Hilfe eines Formulars des Versicherers gestellt, das alle zur Beurteilung des Risikos relevanten Informationen erfragt. Der Antrag hat in der Privaten Krankenversicherung eine besondere Bedeutung für die Gesundheitsprüfung des Versicherers, weshalb falsche, fehlerhafte oder fehlende Angaben den Versicherungsschutz gefährden können.

Anwartschaftsdeckungsverfahren

Bei dem in der privaten Krankenversicherung (PKV) verwendeten Anwartschaftsdeckungsverfahren oder Kapitaldeckungsverfahren wird der Beitrag bei Versicherungsbeginn so kalkuliert, dass er unter ansonsten gleichen Voraussetzungen grundsätzlich über die gesamte Vertragslaufzeit konstant bleibt. Vereinfacht ausgedrückt heißt dies: Der Versicherte erwirbt in jüngeren Jahren eine Anwartschaft darauf, dass sein Beitrag im Grundsatz über die gesamte Vertragslaufzeit unverändert bleibt.

Dazu wird in den Anfangsjahren der Laufzeit eines Krankenversicherungsvertrags ein Beitrag erhoben, der höher ist als das augenblickliche Risiko der betreffenden Person. Diese Differenz, der so genannte Sparbeitrag, wird in der Alterungsrückstellung verzinslich angesammelt. Später, wenn der zu entrichtende Beitrag aufgrund des gestiegenen Lebensalters - und damit in der Regel auch einer verstärkten Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen - nicht mehr für die benötigten Versicherungsleistungen ausreicht, werden die in der Alterungsrückstellung angesammelten Mittel - für den Versicherten unbemerkt - zur Abdeckung dieser Finanzierungslücke eingesetzt. Damit werden Beitragssteigerungen aufgrund des Älterwerdens grundsätzlich ausgeschlossen.

Da jeder Versicherte die später fälligen Leistungen selber anspart, sorgt - anders als beim Umlageverfahren der Sozialversicherungen - jeder Versicherte im Prinzip für sich selbst vor.

Dies macht die PKV gegenüber der demographischen Entwicklung weitgehend unempfindlich. Allerdings kann auch das Anwartschaftsdeckungsverfahren unvorhersehbare Entwicklungen, wie zum Beispiel die überdurchschnittlichen Kostensteigerungen im Gesundheitswesen und die nicht vorhersehbaren Steigerungen der Lebenserwartung nicht auffangen.

Verwandte Einträge: Alterungsrückstellung, Beitrag

Anwartschaftsversicherung

Eine Anwartschaftsversicherung ermöglicht die Wahrung von Rechten aus einem Krankenversicherungsvertrag, wenn der Versicherungsschutz (zum Beispiel durch Wehrdienst, Arbeitslosigkeit, Versicherungspflicht, wirtschaftliche Notlage, Anspruch auf Beihilfe/freie Heilfürsorge, Anspruch auf Familienversicherung etc.) unterbrochen wird. Nach Ablauf der Unterbrechungszeit wird der volle Versicherungsschutz ohne erneute Gesundheitsprüfung und ggf. Wartezeiten wiederhergestellt.

Bei der Anwartschaftsversicherung wird zwischen der kleinen und großen Anwartschaftsversicherung unterschieden.

Der Unterschied zwischen kleiner und großer Anwartschaftsversicherung liegt in der Beitragsberechnung. Während bei der kleinen Anwartschaftsversicherung für die Beitragsberechnung das Eintrittsalter zum Zeitpunkt der Aktivierung gilt, erfolgt bei der großen Anwartschaftserhaltung die Beitragsberechnung zum ursprünglichen Eintrittsalter.

Der Beitrag für eine Anwartschaftsversicherung ist so kalkuliert, dass der Versicherer die Kosten für die Weiterführung des Vertrags in seinem Bestand decken kann. Hinzu kommt bei der großen Anwartschaftsversicherung noch ein Beitragsanteil für die Alterungsrückstellung.

Approbation

Im weiteren Sinne Zulassung zum Beruf, im engeren Sinne Bestellung zum Arzt (durch die Ärztekammer), zum Apotheker oder Seelsorger. Die Approbation ist zwar Voraussetzung zur selbstständigen Ausübung des Arztberufs, jedoch ist eine weitere Zulassung notwendig, um als Vertragsarzt in der gesetzlichen Krankenversicherung tätig zu sein.

Äquivalenzprinzip

In der Sozialversicherung wird das Solidaritätsprinzip angewandt, die Private Krankenversicherung hingegen beruht auf dem Äquivalenzprinzip.

Das Solidaritätsprinzip ist die strukturelle Basis der Gesetzlichen Kranken-, Unfall-, Renten-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung. Es besagt, dass sich der Leistungsanspruch in der Regel nach der Bedürftigkeit und nicht nach dem individuellem Risiko der Versicherten richtet. Das Solidaritätsprinzip lässt sich kurz durch den Grundsatz „Einer für alle, alle für einen“ charakterisieren.
Im Unterschied zur Privaten Krankenversicherung besteht Kontrahierungszwang. Die Versicherungsbeiträge werden nicht nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten (Risiko und Leistung) festgesetzt, sondern nach sozialen Aspekten als Prozentsatz des Lohns/Gehalts. Daraus folgt eine Einkommensumverteilung zu Gunsten des sozial schwächer gestellten Teils der Bevölkerung.
Leistungen werden insgesamt nur bei Notwendigkeit erbracht und richten sich grundsätzlich nach der individuellen Bedürftigkeit. Die Dauer der Zugehörigkeit bzw. die fehlende Inanspruchnahme von Leistungen über längere Zeit führen nicht zu einer Leistungsberechtigung im Sinne eines Ansparens von Leistungen.

Beim Äquivalenzprinzip (Individualprinzip) wird der Versicherungsbeitrag unter wirtschaftlichen Aspekten anhand des individuellen Gesundheitsrisikos, das der Versicherte zu Vertragsbeginn darstellt (Eintrittsalter, Gesundheitszustand, Geschlecht) sowie den zu erbringenden Leistungen (Tarif) und der Höhe einer vereinbarten Selbstbeteiligung ermittelt. Unterschiedliche Wahlleistungen gibt es zum Beispiel beim Krankenhausaufenthalt, beim Zahnersatz, bei der Erstattung von Heilpraktikerkosten, beim Krankentagegeld und beim Krankenhaustagegeld.

Arbeitgeberanteil

Der Arbeitgeber muss für einen in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versicherungspflichtigen Arbeitnehmer einen Teil des Beitrags zur Sozialversicherung, entrichten. Der Arbeitgeberanteil am Beitrag der GKV beträgt 50 Prozent des Beitragssatzes der Krankenkasse des Arbeitnehmers. Zusätzlich haben die Mitglieder der GKV (Arbeitnehmer, Studenten, Rentner etc.) seit dem 1. Juli 2005 einen zusätzlichen Beitragssatz von 0,9 Prozent vom Bruttoeinkommen (jedoch maximal von der Beitragsbemessungsgrenze in der Krankenversicherung) zu tragen.

In der Privaten Krankenversicherung (PKV) zahlt der Arbeitgeber einen Zuschuss zum Beitrag, wenn die Leistungen der PKV der Art nach denen der GKV entsprechen. Das bestimmte Tarife einen zur GKV mindestens gleichwertigen Versicherungsschutz bieten, wird dem Versicherer durch das Aufsichtsamt für das Versicherungswesen bescheinigt. Die Höhe des Arbeitgeberzuschusses beträgt 50 Prozent des Beitrags den der Arbeitnehmer für seine private Krankenversicherung bezahlt. Mit dem  GKV-Finanzierungsgesetz 2010 wurde der maximale Arbeitgeberzuschuss allerdings auf 7,3 % festgeschrieben. Der Zuschuss umfasst auch Beiträge von Familienangehörigen, für die in der GKV ein Anspruch auf Familienversicherung bestünde. Beitragsanteile für Leistungen, die die GKV nicht (mehr) anbietet (zu Beispiel Sterbegeld), werden nicht bezuschusst.

Arbeitsunfähigkeit

In der privaten Krankenversicherung liegt eine Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Allgemeinen Versicherungsbedingungen vor, wenn der Versicherte seine berufliche Tätigkeit vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, diese auch nicht ausübt und keiner anderen Erwerbstätigkeit nachgeht. Die Arbeitsunfähigkeit muss ärztlich festgestellt sein und dem Krankenversicherer unverzüglich mitgeteilt werden.

Arglistige Täuschung

Arglistige Täuschung ist eine vorsätzliche, schuldhafte Täuschungshandlung, um widerrechtlich Vorteile zu erlangen. Betrifft beim Versicherungsnehmer (VN) insbesondere die vorvertragliche Anzeigepflicht, beim Versicherungsagenten die Aufklärung des VN in Bezug auf den Versicherungsvertrag. Kommt ein Vertrag durch arglistige Täuschung zu Stande, kann dieser vom Getäuschten nach §123 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) angefochten werden. Der Täuschende wird unter Umständen schadenersatzpflichtig. Hat ein Versicherungsagent den VN arglistig getäuscht, ist er nicht Dritter im Sinne des §123 (2) BGB.

Aufnahmealter

Das Alter des Versicherten (VN) bei Versicherungsbeginn wird je nach Unternehmen unterschiedlich berechnet. Das Eintrittsalter oder auch Aufnahmealter wird üblicherweise entweder aus der Differenz zwischen Kalenderjahr bei Vertragsabschluss und Geburtsjahr ermittelt oder aus dem Geburtstag, der dem technischen Versicherungsbeginn am nächsten liegt.

Beispiel: Beginnjahr 1997 ./. Geburtsjahr 1960 = Eintrittsalter 37

Das Eintrittsalter spielt bei der Beitragskalkulation der Krankenversicherung eine wichtige Rolle, da die Schadenhäufigkeit (Kosten für die Gesundheit) mit zunehmendem Alter steigt.

Auslandsreise-Krankenversicherung

Die Auslandsreise-Krankenversicherung bietet Versicherungsschutz bei vorübergehenden privaten und beruflichen Auslandsaufenthalten, der auf die besonderen Gefahrenlagen und den besonderen Bedarf während eines Aufenthalts im Ausland zugeschnitten ist. Sie sichert die Kosten der Heilbehandlung von Krankheiten oder Unfallfolgen bei Auslandsaufenthalten ab und schließt in der Regel den medizinisch notwendigen Rücktransport nach Deutschland sowie Überführungskosten im Todesfall (mit Summenbegrenzung) ein.

Üblicherweise wird sie entweder als Dauerpolice für beliebige kurzfristige Auslandsreisen oder als befristete Versicherung für eine bestimmte Reise angeboten. Sie zeichnet sich durch einen einfachen Vertragsabschluss, kurze Vertragsdauer, Einmalbeiträge und den Wegfall von Wartezeiten aus.

Da der Leistungsanspruch gesetzlich Versicherter im Ausland nur sehr eingeschränkt gilt, empfiehlt sich vor allem für gesetzlich Versicherte eine private Vorsorge zu treffen.

Aber auch für privat krankenversicherte Personen bietet eine Auslandsreise-Krankenversicherung Vorteile:

  • Eventuelle Ansprüche auf Beitragsrückerstattung in einer bereits bestehenden privaten Krankheitskostenvollversicherung bleiben erhalten.
  • Vertraglich vereinbarte Selbstbehalte in der privaten Krankheitskostenvollversicherung (Ambulanttarife) werden umgangen.
  • Schutz für private Versicherte, die Tarife mit Geltungsbereich in Europa vereinbart haben und ins außereuropäische Ausland reisen.

Verwandte Einträge: Krankheitskostenvollversicherung, Beitragsrückerstattung, Selbstbeteiligung

Außendienst

Bezeichnung für die Gesamtheit aller angestellten Mitarbeiter und selbstständigen Vertreter, die das Unternehmen nach außen gegenüber dem Kunden vertreten und Verträge vermitteln bzw. abschließen.